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C'est arrivé dans les usines...

Accident mortel : masse en mouvement - Février 2006
Un accident mortel est survenu le 4 février 2006 sur un site de transformation du carton de Savoie, lors d'une intervention de maintenance confiée à une entreprise extérieure qui intervenait régulièrement sur le site. Le travail consitait, sur une onduleuse, à remplacer le vérin hydraulique actionnant le pivotement des deux bras du dévidoir. Ce vérin situé à la partie basse de l'un des bras, près du sol, présentait une fuite. Les bras on été positionnés en position haute et laissés tels quels, libres de tout mouvement, sans l'utilisation du palan. La dépose du vérin défectueux a nécessité sa déconnexion hydraulique. A ce moment, les bras n'étaient plus maintenus. Lors de la mise en place du nouveau vérin, l'axe d'articulation qui n'avait pas offert de résistance particulière à l'enlévement n'a pu être remis en place manuellement. La victime a utilisé un marteau pour permettre l'introduction de l'axe dans son logement. Les chocs provoqués par ces coups de marteau auraient déséquilibré les bras et engendré leur chute. La victime, heuté à la tête, est décédée de ses blessures.
Source : GIE Casq - 14/03/06

 

Analyse - Prévention - Réflexion

C'était la première fois qu'était effectuée une opération de ce type sur un dévidoire de cette machine.

Cette intervention a été précédée d'un accueil réalisé par un technicien du service maintenance de l'usine. Cet accueil à consité à :
indiquer le lieu où devait s'effectuer l'opération, à accompagner l'intervenant sur le lieu même
mettre à disposition les équipements, fournitures diverses nécessaires à l'accomplissement de l'intervention
communiquer tout élément d'information relatif au bon déroulement de l'action. En l'occurence, le bordereau intitulé "ordre de travail" porte la mention suivante : accrocher le bras avec le palan, bien faire remonter le bras pour le mettre en pression quand le travail est terminé en laissant le palan accroché pour éviter la chute du bras sur le sol.

Informations complémentaires :
un lieu de mise en place de l'accrochage du palan a été montré : une poutre métallique située à environ 2,5 m du sol, poutre sur laquelle le point d'arrimage n'est pas identifié
ce moyen d'accrochage est innaccessible pour un individu ayant les pieds au sol
il n'y a pas de moyens d'accès fixe, il n'a pas été proposé d'autre moyen d'accès
l'agent de maintenance aurait proposé à la victime de déplacer les bras, ce qui aurait eu comme conséquence des les éloigner de la zone de travail
cet éloignement ne permettait plus d'être à l'aplomb de la poutre métallique
de construction, la machine ne dispose pas de dispositifs pour immobiliser les bras dont la masse est d'nviron 450 kg
en usage normal, les bras supportant la bobine (masse d'environ 3 tonnes) sont maintenus en position par l'action hydraulique du vérin. En cas de fuite, un clapet de pied maintient la pression et immobilise l'ensemble
l'agent de maintenance ayant réalisé l'accueil n'avait pas autorité pour veiller à la bonne application du processus

Aucune intervention ne doit démarrer sans que les mesures de prévention efficaces n'aient été mises en oeuvre. C'est seulement à ce prix que nous arriverons à prévenir ces accidents dramatiques.

Sébastien Jaffrezic - GIE Casq (Conseil Assistance Sécurité Qualité) -

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