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C'est arrivé dans les usines...

Redémarrage de machine avec du personnel à l'intérieur - Février 2007
A la veille d'un arrêt programmé dans une papeterie, l'entreprise extérieure A est chargée d'un chantier initialement prévu pour une autre entreprise extérieure B : changement de courroie d'un rouleau d'un apprêteur. La consignation identifiée pour cette opération était associé à d'autres consignations prévues pour le reste des opérations initialement confiées à l'entreprise B. Formant un lot, l'ensemble de ces demandes de consignations est détruit avec l'annulation des chantiers de l'entreprise B tandis qu'un chantier particulier (celui repris par l'entreprise A) est maintenu. Le jour de l'arrêt, les équipiers de l'entreprise A effectuent leur opération de maintenance. Aucun personnel de la papeterie n'est désigné clairement pour superviser ce chantier, et aucune analyse de risques n'a été effectuée pour cette opération (pas de plan de prévention rédigé). De plus, aucune autorisation de travail n'a été délivrée aux intervenants de l'entreprise A pour cette tache et eux-mêmes ne se sont pas interrogés sur la mise en sécurité de l'équipement... L'intervention de maintenance a donc lieu sur un équipement mécanique non consigné ! A la fin de l'intervention, un des intervenants de l'entreprises A se trouve à l'intérieur de la machine pour repositionner un carter de protection : c'est à ce moment qu'un contremaître de l'usine actionne le pupitre de commande et que la machine à papier démarre (rouleaux en mouvement). L'intervenant parvient malgré tout a s'extraire rapidement de la machine. Il s'en sort avec une grosse frayeur... Alerte par les cris des autres intervenants, le contremaître stoppe immédiatement la machine. Une consignation de l'équipement est alors réalisé afin de terminer l'intervention en toute sécurité.
Source : GIE Casq - Février 2007


GIE Casq -

La zone de l'accident

 

Analyse - Prévention - Réflexion

Les "bonnes pratiques" lors d'interventions mécaniques sur des machines :

Une intervention de maintenance ne doit pas être commencée sans analyse des risques entre sous-traitant et donneur d'ordres : le bon sens et l'expérience permettent d'écarter la majeure partie des risques, dès lors que l'on se donne la peine d'analyser la situation.

L'entreprise extérieure doit attendre le feu vert de son donneur d'ordres par rapport à la consignation de l'équipement. L'identification des équipements consignés doit être sans équivoque.

La remise à l'équipe d'intervention de la clef d'un cadenas interdisant la remise en route de l'équipement est un facteur clef de sécurité.

Un signal sonore, suivi d'un délai suffisant, annonçant le redémarrage imminent de la machine à papier (une fois toutes les interventions terminées et les consignations revenues) est un moyen supplémentaire permettant au personnel encore présent dans la zone de s'éloigner des pièces en mouvement.

Sébastien Jaffrezic - GIE Casq (Conseil Assistance Sécurité Qualité) -

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